认证: 孙常太 主任医师 北京医院 骨科
[目的] 详细地观察老年退行性腰椎管狭窄症手术前心血管各项指标与手术安全及并发症的关系。[方法] 2002年1月-2008年1月期间腰椎管狭窄症住院行椎管减压,椎弓根螺钉内固定,横突间或椎间植骨580例患者,年龄65-83岁,平均年龄67.2岁;男312例,女268例。很多患者合并内科并症的一种或多种。其中合并高血压182例,冠心病16例,冠心病已经搭桥者6例,冠心病支架手术后12例,陈旧心梗5例,房室传导阻滞7例,室上性和室性早搏5例。观察术中出血量、术后脑血管意外、心律失常、冠心病发作、心梗并发症的发生与术前高血压的高低、控制稳定性、冠心病病史、搭桥术后、支架术后以及心律失常之间的关系。 [结果] (1) 182例合并高血压患者术前有169例术前至少1周血压控制稳定在正常范围或收缩压150mmHg,舒张压90mmHg。超声心动射血分数不低于60。术中血压控制在收缩压不低于110mmHg。术中及术后无明显心血管系统并发症。13例控制不稳定的患者,血压波动在180mmHg和140mmHg之间。术中有1例发生发生严重的脑干梗塞,术前血压控制在140mmHg,进手术之前血压达180mmHg,经用镇静药后血压降至140mmHg,术中出血800毫升,输全血800毫升,但术中麻醉血压曾控制在90~100mmHg达10分钟。2例在术后出现心绞痛发作,经药物治疗好转。(2) 冠心病16例,发作不频繁,术前心肌核素提示轻度心肌缺血,超声心动射血分数60以上。术中血压控制在110mmHg之上,术后2例出现胸闷,心前区疼痛病史,经治疗后无严重并发症。,(3) 冠心病搭桥患者6例,无心绞痛发作,术前心肌核素正常,超声心动射血分数60以上,术中血压控制在110mmHg之上。术前1周停用抗凝药物,凝血像正常允许手术。1例老年患者75岁,术后出现硬膜外血肿,两次上手术台清理血肿止血,术中输血小板止血。最终患者康复。(4) 冠心病支架术后12例,术前处理同冠心病搭桥患者。术后无1例出现严重并发症。(5) 陈旧心梗3例术前射血分数60以上,术后无严重并发症。2例术前射血分数55,术后出现短期的心衰,经纠正后好转。(6) 2度以下房室传导阻滞安静时心率在60次以上的4例患者术后无并发症。2度以上房室传导阻滞心率低于60次的3例患者,常规安装永久或临时起搏器,术后无严重并发症。(7) 室上性心动过速3例,用药控制后术后无并发症,非频发室性早搏8例,应用药物控制下术后无并发症。[结论] 老年退行性腰椎管狭窄症患者保守治疗无效,经过术前身体状况严格评估无手术禁忌症,可以考虑手术治疗。合并的心血管疾病,包括高血压控制不稳定、术中血压控制偏低、射血分数低于55围手术期并发症可能性较大。70岁以上应用抗凝药物停用1周仍然有出血多,术后硬膜外血肿的可能性。非频繁发作的冠心病术前术中血压及失血很好控制下能减少并发症的发生。搭桥和支架术后只要心肌无明显缺血,超声心动射血分数60以上仍然可以接受手术。
摘要 [目的] 探索C臂导航引导下的穿刺进行Kyphon球囊扩张椎体成形术的可行性。[方法] 2005年10月~2006年3月8例新鲜的骨质疏松性脊柱压缩骨折接受了C-臂导航下Kyphon球囊扩张椎体成形术,术中选择骨折邻近棘突作为参考,C臂X线透视脊柱正侧位,通过导航模拟图像进行椎体穿刺并完成Kyphon球囊扩张椎体成形术所需要的通道。另外取传统C臂透视下Kyphon球囊扩张椎体成形术最近操作比较熟练的6例进行X线照射次数比较。[结果] 导航下穿刺后需要再进行X线透视8~16次,平均11.4次。传统C臂透视下Kyphon球囊扩张椎体成形术的6例进X线照射次数18~28次,平均22.5次。两种方法需要透视的次数相差约2倍。8例患者C臂导航穿刺后X线透视证实穿刺均在预期要求范围内。[结论] C臂导航Kyphon球囊扩张椎体成形术对比传统Kyphon球囊扩张椎体成形术确实具有显著降低X线照射次数,准确穿刺的优势。缺点是需要另外一小切口暴露棘突固定导航参考架。Kyphon球囊扩张椎体成形术在治疗骨质疏松性压缩骨折中,无论在纠正脊柱畸形还是止痛方面的确取得了非常鼓舞的效果(1)。手术虽然微创,但存在一定的缺陷,如手术中X线透视次数多,放射剂量的累计对患者及术者都可能造成危害;另外穿刺要求定位准确。导航引导下的穿刺可以有效的解决上述问题。我院已开展此手术8例,现总结体会如下。临床资料1.一般资料2003年3月以来开展脊柱压缩骨折椎体成形术41例。2005年10月~2006年3月开展C-臂导航下椎体成形术8例,男3例,女5例。年龄:61 ~ 78岁,平均:66.3岁。手术时骨折时间:5天~ 35天。平均:10.2天。压缩约1/3:3例,压缩约1/2:2例,压缩约2/3:3例。有明确摔伤史:6例,无明确外伤史:2例。另外取传统C臂透视下Kyphon球囊扩张椎体成形术最近操作比较熟练的6例进行X线照射次数比较。2.手术方法气管插管全麻稳妥后,取俯卧位。胸部及骨盆部各垫一圆枕,使胸腰段椎体过伸以利于椎体复位。选择骨折邻近节段棘突,切开约1.5厘米长的皮肤,显露棘上韧带,在其两侧用小骨刀剥离软组织显露棘突。固定导航参考架,连接导航系统(Stethstation, Medtronic, U.S.A.)和C臂X线机。摄以压缩椎体为中心的X线正侧位像,导航系统采集图像并注册。在校准导航正位图像的指引下,先在皮肤上确定正位像上压缩椎体一侧椎弓根的位置,然后水平向外移1厘米作切口位置。纵行切开皮肤皮下约0.5厘米,在导航引导下,沿椎弓根方向按一定角度和测量深度经皮插入带套筒的穿刺针,将套筒固定在椎弓根骨皮质上。反复观察穿刺针在导航虚拟正侧位图像上的角度和预计深度,确定无误后,将穿刺针沿椎弓根走向指向椎体前下方钻破骨皮质,然后将穿刺针外面的套筒固定在穿刺点处,拔除穿刺针,换上开凿器,在导航指引下,再次确定进针的角度及方向,以确保开凿器完全在椎弓根内。缓慢旋转开凿器,并使钻出的骨性隧道穿过椎弓根向内向下到达位置在侧位相上距离椎体前缘3毫米处。套筒固定在穿刺点处,拔除开凿器,插入一枚细导针,取出工作套筒。将Kyphon专用的工作套筒经细导针插入椎弓根,C臂透视下使工作套筒经椎弓根插入的顶端在侧位相上刚好超过椎体后缘2毫米左右。正位像上顶端位于椎弓根内缘以外。拔除细导针,用Kyphon球囊专用的钻头和打光器按预先知道的长度经工作套筒再次扩大通道并使通道壁光滑。重复以上操作步骤完成对侧椎弓根穿刺。之后放入球囊及逐渐扩张过程与传统X线透视下Kyphon球囊扩张椎体成形术相同。3.术后处理术后第二天佩戴支具下地活动,应用抗骨质疏松药物补充治疗。结果8例患者C臂导航穿刺后X线透视证实穿刺均在预期要求范围内。导航穿刺后需要进行X线透视8~16次,平均11.4次。传统C臂透视下Kyphon球囊扩张椎体成形术的6例进X线照射次数18~28次,平均22.5次(见表1)。两种方法需要透视的次数相差约2倍的关系。讨论1.术中X线照射剂时间及频度传统Kyphon球囊扩张椎体成形术在定位椎弓根和穿刺过程中C臂需要不断变换角度和方向反复透视保证穿刺的准确性。使用导航引导下的定位穿刺术中仅需要摄一次正侧位片形成导航模拟图像即可,能大大减少定位穿刺过程中X线照射次数和照射时间,减少了患者及术者受到高辐射的危险。目前X线辐射越来越引起人们的重视,有报道术中透视对皮肤、角膜、甲状腺及性腺存在危害的研究(2)。2.穿刺准确率传统Kyphon球囊扩张椎体成形术在定位椎弓根和穿刺过程中由于C臂透视一次操作只能获取一个平面视图,且经常中断手术进程调整穿刺点和进针方向。反复透视,导致穿刺的准确率下降,而且反复穿刺增加了操作的失误率和手术的创伤和手术时间。而导航引导下的穿刺可同时获得类似G型臂正侧位两个平面图像,增加了穿刺的准确性,减少了手术失误。从另外角度上,有研究表明,导航下行椎弓根钉内固定其准确率高于传统手法操作(3),Kyphon球囊扩张椎体成形定位穿刺方法与椎弓根螺钉内固定方法相似,故导航下椎体成形术可提高穿刺准确率。3.术后影像学评价8例术后X线正侧位像显示骨折复位满意,骨水泥填充除有1例向前外渗,1例从椎弓根穿刺处外漏外其余6例均填充满意,无并发症产生。由于病例少,随访时间短,无椎体高度复位率及丢失率计算。微创技术是目前外科发展的重点方向之一,微创不仅要体现手术切口上,还要在整个诊疗过程中对患者甚至对术者都要求微创。C臂导航Kyphon球囊扩张椎体成形术对比传统Kyphon球囊扩张椎体成形术确实具有显著降低X线照射次数,准确穿刺的优势。缺点是需要另外一小切口暴露棘突固定导航参考架。参考文献1.杨惠林,Hansen A Yuan, 陈亮等:椎体后突成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折。中华骨科杂志,2003,23:262-265。2.Perisinakis K, Damilakis J, Theocharopoulos N et al. Patient exposure and associated radiation risks from fluoroscopically guided vetebroplasty or kypnoplasty. Radiology. 2004,232:701-707.3.Laine T, Schlenzka D, Makitalo K. Improved accuracy of pedicle screw insertion with computer-assisted surgery. A prospective clinical trial of 30 patients. Spine. 1997, 22(11):1254-1258.
【摘要】 目的 总结腰椎间盘突出症经后路显微内窥镜(MED)手术治疗的疗效,探索其操作要点。方法 2001年5月~2003年7月对132例腰椎间盘突出症患者采用MED治疗,术中“C”臂X线定位相应节段,建立工作通道,在显微内窥镜下切除部分椎板、黄韧带和少量关节突内缘。牵开硬膜和神经根,显露突出的纤维环和髓核。切除髓核,减压神经根管。平均随访时间30.5个月,采用MacNab的腰椎评价标准评价。结果 术后平均3d下地活动,平均住院时间8.4d。平均16d生活自理,5周恢复工作。优81例(61.4%),良47例(35.6%)。优良率占97.0%。硬膜破裂3例,2例是定位穿刺针刺破,1例是切纤维环时切破,无神经根损伤。结论 后路椎间盘镜手术创伤小,卧床时间短,恢复快,可以取得与开窗手术相近的效果。但需要学习过程,掌握一些要点才能熟练操作。【关键词】显微内窥镜椎间盘切除术;腰椎间盘突出症Analysis of efficacy of microendoscopic discectomy for treatment of lumbar disc herniation SUN Chang-tai, WANG Qiang, ZHANG Liang, SHEN Jian, XU Hong-bing, WEN Liang-yuan. Department of Orthopaedics, Beijing Hospital, Beijing 100730, China【Abstract】 Objective To study the clinical results and technical details of microendoscopic discectomy (MED) for the treatment of lumbar disc herniation. Methods One hundred and thirty-two cases of lumbar disc herniation were operated on with MED from May 2001 to July 2003. For the operation, the location was decided and working channel was built under the “C” arm X-ray intensifier. A fenestration of lamina, removal of ligmentum flavum and slight medial part of the facet were performed endoscopically. After the nerve root and the dural sac were retracted medially, the annulus fibrosus was excised and the nucleus pulposus was removed. The MacNab’s criteria was used to do the follow-up with the period of 30.5 months. Results After operation, averagely, the patients were able to walk in 3 days, stayed in the hospital for 8.4 days, managed their daily life in 16 days and resumed to work in 5 weeks. The rate of excellent and good results was 61.4% and 35.6% separately. 3 cases had rapture of the dural sac with 2 cases punctuated by guide wire and 1 case cut by knife. No nerve deficit was happened. Conclusions MED is minimally invasive surgery. The result is as good as open fenestration surgery with shortened hospital stay and faster return to work; however, the techniques are more practical demand. 【Key words】Microendoscopic discectomy; Lumbar disc herniation后路显微内窥镜椎间盘切除系统(microendoscopic discectomy, MED)不同于以往侧入路椎间盘镜。由于入路与传统切开手术相同,理论上可以治疗所有类型的椎间盘突出,甚至可以治疗腰椎管狭窄症。我院自2001年5月至2003年7月开展此手术132例,通过手术效果分析其手术适应症、并发症。总结提高手术效果的操作要点。资料与方法一、一般资料[2]本组132例患者,男76例,女56例;年龄28~59岁,平均41.5岁。病程15天至12年,平均10.4月。病例主要表现腰痛伴有一侧或两侧腿痛,有间隙性跛行8例。均经CT、MRI 、或椎管造影检查确诊。所有患者均为单节段。腰5骶1节段69例;腰4-5节段62例;腰3-4节段1例。伴有间盘钙化2例,侧隐窝狭窄15例。术后随访时间:8个月~47个月;平均:30.5个月,随访3年以上者83例。采用简单的Macnab腰椎评价标准对术后患者进行评定。无腰腿痛,无活动受限为“优”,偶尔有腰和腿痛,不影响生活和工作者为“良”,功能有所改善,但有间隙性疼痛,不得不改变工作和生活为“中”,疼痛和功能无任何改善者为“差”。同时随访时询问患者对手术的的满意程度,分满意,可以和不满意。二、手术方法患者插管全麻后俯卧在双轨腰椎手术架上,腹部悬空。术中采用髂棘手法定位确定手术节段用穿刺导向针在棘突的一侧确定手术节段椎板间隙的上下缘,同时“C”型臂X线透视确定手术节段。棘突旁约0.5cm处以导向针为中点纵行切开皮肤1.6cm。用扩张器依次扩张椎板外软组织,至通道管固定于椎板间孔或上位椎板的下缘。自由臂固定通道管。双极电凝烧灼椎板间孔黄韧带外软组织,髓核钳清理软组织暴露黄韧带。刮匙钝性剥离黄韧带与椎板连接,椎板咬钳咬除部分上位椎板骨质,用椎板咬钳反向游离并咬除黄韧带暴露硬膜囊。如有硬膜外出血用双极电凝或棉片止血。神经拉勾牵开神经根和硬膜,显露后纵韧带和纤维环,切开后,用不同大小和方向的髓核钳取出所有的髓核。探查硬膜前方和神经根周围,寻找可能游离的髓核残片。探查神经根管,如有狭窄用椎板咬钳扩大松解。对于骨化的间盘或狭窄的侧隐窝可用特制的骨凿或配套的磨钻磨除。常规冲洗椎间隙及术野,清除髓核残渣和积血。如术中渗血多,用明胶海绵和棉片压迫5到10分钟止血后关闭切口。术后2天~5天下地活动,平均3天。术后第二天开始直腿抬高锻炼,第三天腰背肌功能锻炼。术后住院时间5~18天,平均8.4天。术后平均16天生活自理,5周恢复工作。结果本组手术时间50分钟~2.5小时,平均70.2分钟。手术出血25~180毫升,平均62.4毫升。随访时无腰腿痛,无活动受限81例(61.4%)。偶尔有腰和腿痛,不影响生活和工作者47例(35.6%),优良率97.0%。功能有所改善,但有间隙性疼痛,不得不改变工作和生活4例,其中1例是腰4-5的中央型椎间盘突出伴有明显的椎间隙狭窄。术后腿痛明显缓解,但腰痛一直持续不缓解。1例是椎间盘明显钙化灶,术后腿痛部分缓解。术后CT示钙化灶切除不完全。另2例椎间盘突出合并侧隐窝狭窄,早期手术经验不足没有充分扩大侧隐窝。术后仍然有间隙性腿痛。疼痛和功能无任何改善者1例。这1例是术后第5天突然再次出现同侧腿的串痛,经保守治疗效果不理想,2个月时MRI检查显示同节段椎间盘复发。经切开手术证实同侧神经根被一较大髓核碎片压迫,术后3个月后症状明显好转。本组硬膜破裂3例,2例是定位穿刺针刺破,1例是切纤维环时切破,无神经根损伤,后者改切开手术。还有1例因硬膜外粘连明显无法分离游离髓核和神经根改切开手术。随访时还没有发现第二例腰间盘突出复发的病例。本组随访时患者的满意率89.4%,可以8.3%,不满意2.3%。讨论后路显微内窥镜椎间盘切除系统是90年代末发展起来的一项治疗腰椎间盘突出的微创技术。本技术不同于以往的侧后方入路的椎间盘镜技术,手术入路与传统的切开手术入路相同,易操作,创伤小,术后疼痛轻,能及早进行康复锻炼,早日离床活动。能达到开窗手术的目的。这些优点以往文献均讨论很多(1,2,3)。通过本组随访结果可以发现,本组随访的优良率97%,患者的满意率89.4%。说明后路显微内窥镜椎间盘切除手术能够达到和接近传统切开手术的效果。通过实践我们得到的体会是:一、麻醉的选择虽然局麻、硬膜外麻醉和气管插管全麻都可以选择,我们偏向于应用后者。特别是初学者,由于手术不熟练,手术时间较长,患者无法耐受在局部麻醉和硬膜外麻醉长时间俯卧。全麻可以很好地控制血压,减少硬膜外出血。二、术中定位术中工作通道管的放置正确是手术顺利和成功的关键,我们三种方法结合定位:(1)髂嵴结合X线平片手法定位手术节段。(2)穿刺导针触碰体会上下椎板边缘。(3)“C”臂X线进一步确认。虽然通道管斜放也可以完成手术,但明显增加手术困难,早期的2例手术时间达到2.5小时就是因为通道管斜放,切除椎板骨质和黄韧带出现困难所致。通过穿刺导针触碰体会上下椎板边缘能准确把通道管垂直放置(腰5骶1需故意向头端少许倾斜)。我们认为第二条定位方法更重要。三、术中出血的控制硬膜外渗血是椎间盘镜下手术的大敌,少量的出血在显微镜下就变的十分明显。本组手术出血25~180毫升,平均62.4毫升。较多的硬膜外渗血影响手术操作。有四点可以控制出血,(1)应用双轨腰椎手术架减少腹压。(2)如果患者无高血压史,全麻控制低血压至收缩压90至100mmHg。(3)应用双极电凝止血。(4)应用小棉片压迫止血。我们采取前两者常常能视野很干净地完成手术。本组1例患者属游离型椎间盘突出,术前在外院做过射频治疗,术中发现髓核与神经根和硬膜粘连明显,分离时硬膜外明显渗血,无法完成镜下操作改为切开手术。所以术前一定要对椎间盘突出患者询问详细病史并仔细阅片估计术中可能发生明显渗血而影响操作的可能性。四、如何减少术后复发不要过多强调手术时间的长短,要多花点时间应用不同大小和不同方向的髓核钳尽可能取出所有的髓核组织。同时还要用不同的探子探查神经根和硬膜腹侧周围寻找可能游离的髓核残片,用探子挤压纤维环与椎体间连接的返折处有时会有残留髓核被挤出。132例手术中有5例认为髓核已切除干净时再次探查神经根、硬膜俯侧和纤维环返折处时发现游离碎片。本组复发的一例属于早期手术,可能与上面情况做得不够有关。五、离床下地的时机手术开展早期,鼓励患者术后第一天下地活动,后来发现过早下地患者出现腿痛症状,可能与神经根水肿有关,后来改为术后3天或5天下地,腿痛患者比例下降。六、手术指征的选择虽然后路椎间盘镜手术能达到开窗手术的目的,甚至很多作者推荐应用于单节段椎管狭窄的治疗(4,5,6)。本组选择病例主要是腰椎间盘突出症的患者,少数合并腰椎管狭窄症,通过实际操作经验我们认为早期症状、体征典型的单纯的腰椎间盘突出症是最佳的手术指征。合并单纯单侧侧隐窝狭窄的腰椎管狭窄症患者可以考虑本手术,但对于双侧侧隐窝狭窄或中央型腰椎管狭窄症患者,作者不推荐常规应用椎间盘镜进行治疗。后路椎间盘镜手术优点是创伤小,卧床时间短,恢复快,可以取得与开窗手术相近的效果。缺点是由于通过通道管手术,视野小,监视器是两维图像,需要学习过程,掌握一些要点才能熟练操作。参考文献1 王欢,王海义,安纯厚. 镜显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症. 中华骨科杂志,2002,22:17-19.2 Perez-Cruet MJ, Foley KT, Isaacs RE, et al. Microendoscopic lumbar discectomy: technical note. Neurosurgery, 2002, 51(5 Suppl):129-136.3 Brayda-Bruno M, Cinnella P. Posterior endoscopic discectomy (and other procedures). Eur Spine J, 2000, 9 Suppl 1:S24-29.4.孔翔飞,吴小涛,齐新生等. 经椎板间隙入路椎间盘镜手术治疗合并小关节内聚的腰椎间盘突出症. 中国微创外科杂志,2001,1:352-353.5.郭涛,邓勇,陈登俊等. 后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄临床应用. 中国微创外科杂志,2001,1:356-358.6. Khoo LT, Fessler RG. Microendoscopic decompressive laminotomy for the treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery, 2002, 51(5 Suppl):146-54.
如何提高骨质疏松性脊柱压缩骨折的诊断率?卫生部北京医院骨科孙常太 目的:随着中国老龄化社会的发展,老年人骨质疏松性脊柱压缩骨折的发生越来越多。老年人骨质疏松性脊柱压缩骨折的诊断和治疗也越来越受到重视。本研究目的是通过老年患者病史、X线及MRI分析如何提高骨质疏松性脊柱压缩骨折的诊断率。方法:2000年1月~2007年12月北京医院骨科门诊和住院部共诊断和治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折患者121例。男48例,女73例。年龄61~92岁,平均73.5岁。所有患者门诊询问有否无明显原因、跌倒、弯腰时用力、打喷嚏、搬重物如花盆等病史,询问脊柱疼痛的性质,如变化体位疼痛、座位疼痛、站位疼痛或卧床疼痛。有否腹胀同时记录。所有患者接受相应部位的X线正侧位检查和MRI 检查,其中2例因不能接受MRI检查进行了同位素骨扫描检查。通过普通X线明显椎体压缩骨折中MRI 或骨扫描的阳性率判断骨折是新鲜或陈旧。通过MRI 或骨扫描的阳性发现判断普通X线对老年人骨质疏松性脊柱压缩骨折的诊断阳性率。结果:本组121例患者有明显跌倒原因的只有68例,占56.2%。34(30.4%)例未找到任何原因。单纯腰椎压缩骨折46例,单纯胸椎压缩骨折65例,胸腰椎都有骨折10例。115例约95%的患者出现变化体位时脊柱疼痛,如由卧位到座位或由座位到站位。出现腹胀者33例,均为腰椎压缩骨折,占腰椎压缩骨折58.9%。X线显示明显压缩骨折91例的141个椎体压缩骨折中MRI脂肪抑制像高信号阳性者98个(69.5%)代表新鲜骨折,另外43个(30.5%)椎体MRI脂肪抑制像无高信号表明陈旧骨折。121例MRI脂肪抑制像高信号或骨扫描的阳性发现的127个椎体中X显明显压缩改变者97个,另外30(23.6%)个椎体X线并不能诊断有明显压缩骨折。结论:老年人骨质疏松性脊柱压缩骨折有不少一部分无明确跌倒史,变化体位时出现脊柱疼痛是本病的临床特点。骨折的诊断除了依靠X线外更重要要有MRI的诊断才能减少漏诊和判断骨折的新旧。有症状的椎体内微骨折(无压缩改变)并不少见。